Theo quy định người tham gia đóng Bảo hiểm y tế (BHYT) khi đủ điều kiện sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên hiện nay tình trang người dân đi khám bệnh trái tuyến khá phổ biến do đó không hưởng được hết quyền lợi khi tham gia BHYT. Vậy BHYT trái tuyến là gi? và bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Mời bạn đọc hãy cùng lambaohiem tìm hiểu trong bài viết dưới đây.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Hiện nay không có quy định cụ thể nào đề cập đến khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, lại có quy định cụ thể đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể:
Căn cứ theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm 5 trường hợp:
- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;
- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;
- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo.
Như vậy, người dân có thể hiểu những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Xem thêm >> Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì?
Bảo hiểm trái tuyến được hưởng mức hỗ trợ bao nhiêu?
Mức hưởng quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến đối với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể:
Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến thông thường
Căn cứ quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm trái tuyến sẽ được hỗ trợ chi trả theo tỉ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.
Xem thêm >> Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được hưởng quyền lợi BHYT?
Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến như đúng tuyến
Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014:
Mức hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến áp dụng với đối tượng là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến đối với nhóm đối tượng trên như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Căn cứ theo Khoản 3 Điều 14 và khoản 6 điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
Khoản 3 Điều 14: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khoản 6 điều 15: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Kết luận
Như vậy trong bài viết trên đây lambaohiem.com đã giúp bạn đọc trả lời cho 2 câu hỏi:
- Các trường hợp được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm trái tuyến
- Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến đối với các nhóm đối tượng và trường hợp cụ thể.
Hy vọng rằng bài viết trên có thểm mang đến cho bạn đọc nhiều thông tin hữu ích nhất. Nếu bạn đọc có những thắc mắc cần chúng tôi hỗ trợ thêm. Hãy để lại ý kiến dưới phần bình luận của bài viết để được hỗ trợ.
TIN LIÊN QUAN
- Cách tra cứu bảo hiểm y tế trên điện thoại qua ứng dụng VssID
- Người tham gia bảo hiểm y tế mất quyền lợi 5 năm liên tục khi nào?
- Theo quy định Bảo hiểm y tế chi trả những gì?
- Cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ sơ sinh
- Quên mã thẻ bảo hiểm y tế phải làm sao?
- Mua bảo hiểm y tế bao lâu thì nhận được thẻ BHYT
Để lại một phản hồi