Theo quy định Bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Nắm được bảo hiểm y tế chi trả những gì người tham gia sẽ chủ động hơn trong việc chuẩn bị chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho mình và người thân. Những thông tin dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) được hiểu là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế được Chính Phủ ban hành nhằm chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Người dân thuộc các đối tượng tham gia BHYT khác nhau sẽ có mức hưởng, mức đóng BHYT khác nhau. Ngoài phụ thuộc vào đối tượng tham gia thì mức hưởng BHYT còn phụ thuộc theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia BHYT.

2. Bảo hiểm y tế chi trả những gì và không chi trả những gì?

Bảo hiểm y tế chi trả những gì nhận được nhiều sự quan tâm của người dân. Trên thực tế không phải trường hợp nào khi đi khám bệnh, chữa bệnh cũng được BHYT chi trả.

2.1 Bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Tại Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi chi trả của BHYT, theo đó, có các chi phí sau được BHYT thực hiện chi trả gồm:

Chi phí khám, điều trị

Chi phí khám bệnh ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế được bảo hiểm chi trả.
Chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục được bảo hiểm chi trả.
Chi phí chăm sóc sức khỏe sinh sản, kế hoạch hóa gia đình.
Chi phí phẫu thuật, điều trị bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo.
Chi phí phục hồi chức năng sau tai nạn, thương tích.

Chi phí vận chuyển

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng theo quy định.
Chi phí vận chuyển người bệnh đi cấp cứu, tai nạn, thương tích.

Chi phi khám thai, sinh con

Chi phí phụ nữ đi khám thai định kỳ
Chi phí sinh con

Chi phí phục hồi chức năng

Chi phí phục hồi chức năng sau chấn thương lao động

Chi phí khác

Căn cứ theo từng trường hợp cụ thể mà Bảo hiểm y tế sẽ chi trả một số các chi phí khác bao gồm:

Chi phí nước truyền, oxy.
Chi phí giường bệnh.
Chi phí ăn uống cho người bệnh nội trú.
Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.
Chi phí vật tư y tế tiêu hao.

Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, thuốc điều trị bệnh

Lưu ý: Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

2.2 Bảo hiểm y tế không chi trả những gì?

Bên cạnh những chi phí được BHYT chi trả có những chi phí khám bệnh, chữa bệnh không được BHYT chi trả quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014). Cụ thể có 12 loại chi phí sau không được hưởng BHYT chi trả gồm:

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Người dân đi khám chữa bệnh thuộc 12 trường hợp nêu trên sẽ không được Bảo hiểm y tế chi trả. Do đó trước khi đi khám cần lưu ý dự trù chi phí để đảm bảo có thể tiến hành khám chữa bệnh được thuận lợi.

3. Lưu ý khi đi khám chữa bệnh để được hưởng BHYT

Khám chữa bệnh BHYT là một trong những hình thức hỗ trợ người dân giảm gánh nặng về kinh tế trong trường hợp ốm đau bệnh tật, và khi không có nguồn thu nhập cao. Khám chữa bệnh BHYT là chính sách an sinh hàng đầu của Nhà nước nhằm bảo vệ sức khỏe toàn dân. Để được hưởng chi trả BHYT, người dân khi đi khám chữa bệnh lưu ý:

Người bệnh thuộc trường hợp khám chữa bệnh hưởng BHYT theo quy định.

Thẻ BHYT còn hạn sử dụng.
Xuất trình thẻ BHYT, hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID, hoặc thẻ căn cước công dân đã tích hợp thông tin BHYT cho cán bộ y tế.

Trên đây là thông tin bảo hiểm y tế chi trả những gì không chi trả những gì. Làm bảo hiểm hy vọng bài viết cung cấp cho người dân nhiều thông tin hữu ích. BHYT là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe cho người dân. Tham gia BHYT là trách nhiệm và quyền lợi của mỗi cá nhân, giúp giảm bớt gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho bản thân và gia đình.

Thu Hương