Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu cho 1 lần khám chữa bệnh

Tham gia bảo hiểm y tế người tham gia sẽ được hỗ trợ trả tiền viện phí. Vậy Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh? Trong điều kiện người thang gia BHYT đáp ứng đầy đủ mọi điều kiện theo quy định trong Luật. Trong bài viết dưới đây mời bạn đọc hãy cùng lambaohiem.com tìm hiểu về vấn đề này kèm ví dụ.

Tình huống giả định

A là người lao động đang đi làm tại công ty và có tham gia đóng bảo hiểm y tế. A đang điều trị bệnh tại Bệnh viện tuyến trung ương. A đáp ứng đầy đủ các điều kiện về giấy chuyển tuyến, thẻ bảo hiểm y tế các nhân và thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện hộ gia đình.

Trong trường hợp này A sẽ được bảo hiểm y tế chi trả viện phí là bao nhiêu?

Khám chữa bệnh tại Bệnh viện, BHYT sẽ chi trả bao nhiêu?

Căn cứ pháp lý

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức được hưởng bảo hiểm y tế:

” 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

>> Do đó trường hợp của A có tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương và có đầy đủ giấy chuyển tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế của A sẽ là 80% chi phí điều trị bệnh tại bệnh viện.

Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) máy móc công nghệ cao có chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.

Do A có thẻ chuyển tuyến Vậy mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến có sự khác biệt như nào? Xem thêm bên dưới

Quy định chi trả bảo hiểm y tế 2020

Mức chi trả BHYT đứng tuyến và trái tuyến

Chi phí khám, chữa bệnh các bệnh thông thường, chưa kể đến các bệnh nan y tại các cơ sở y tế hiện nay không phải là con số nhỏ. Bằng việc tham gia BHYT, tùy thuộc vào tuyến khám, chữa bệnh, người tham gia sẽ được hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần.

Căn cứ Điều 22, Luật BHYT số 01/VBHN-VPQH quy định chi tiết về quyền lợi mà người dân được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

  • a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
  • b) Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
  • c) Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
  • d) Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
  • đ) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
  • e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
  • h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
  • i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
  • j) Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
  • k) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

80% chi phí nếu là các đối tượng khác

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

  • 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
  • 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh;
  • 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Tạm kết

Như vậy trong bài viết trên đây chúng ta đã cùng nhau tìm hiểu về một trong các tình huống khi đi khám chữa bệnh rất điển hình tại bệnh viện. Hy vọng bài viết đã mang đến cho bạn đọc những thông tin hữu ích nhất.

Bạn đọc quan tâm đến phần mềm bảo hiểm xã hội điện tử hoặc các vấn đề liên quan đến bảo hiểm xã hội có thể tìm hiểu Tại đây.

Có thể bạn quan tâm:

Hãy bình luận đầu tiên

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.


*